乳癌復發時需要再切片嗎? 【撰文／台北榮總血液腫瘤科陳明晃】
(I) 前言
台灣女性乳的發生率在最近 10 年來逐年增加，依據民國 96 年衛生署的統計，共有 7502 婦女不幸罹患乳癌。如包括原位癌則高達 8304 名。乳癌的發生率在國人的癌症發生率中，雖只佔第 4 位，但在女性中已變成第一位，國民健康局近年來致力於乳房篩檢，希望達到「早期診斷、早期治療、完成治癒」的目標。然而即使早期的乳癌，仍然有 30 ～ 40% 會復發，少數病人可能長達 5 ～ 10 年才復發，復發時是否需要做切片檢查，成為重要的討論課題。
乳癌不是單一的疾病，而是多差異性（ Heterogeneity ）即包括數種亞型，乳癌的治療和其本身的生物標記有很大的相關。其中，目前最重要的生物標記是包括荷爾蒙受體（ ER 、 RR ）及 HER-2 受體表現是陽性或陰性，可以分成管腔細胞 A 型、 B 型、 HER-2 陽性型及三陰性型等，依據此分類治療方式不同預後亦異。例如荷爾蒙陽性的乳癌病人除化學治療外，還有荷爾蒙藥物可以選擇。而 HER-2 陽性的乳癌病人也可以使用標靶藥物，如 Trastuzumab 或 Lapatinib ，以增加化學治療的療效。這些標記得表現與否，可以影響臨床醫師決定如何選擇對抗乳癌的工具。
(II) 乳癌復發時有需要再做切片檢查 ？
在臨床上常會遇到一個很重要的問題：乳癌的病人如果有一個新的轉移，此轉移部位生物標記的表現，是否和原發病兆的表現相同，有沒有需要重新做切片？以前一些醫師認為復發後還是需要再做切片檢查，他們主要的是依據一些小型的研究顯示，約有 29% （ 17.79-55.0% ）的機會，原發部位和復發部位的生物標記會有不一致的現象。不過，許多醫師持反對的意見，他們認為這些研究樣本數都非常少，且都是回溯性分析，所以在以往一般臨床治療仍是以原發部位的生物標記表現為主，並沒有要求一定要在轉移部位再做一次切片。
然而，這個爭論的問題在今年獲得了解答。在 2010 年美國癌症醫學會（ American society of Clinical Oncology ）中，學者 Amir 等人發表了 3 篇針對此問題所做的大型研究，希望能回答要不要再做切片的疑惑。
第一篇是由 Amir 等學者在英國及加拿大所做的前瞻性研究，共收集了 271 位病人。在這些病人中，發現有 12% 病人原本荷爾蒙受體在原發部位是陽性，但在復發後轉移部位荷爾蒙受體變陰性；另外有 14% 的病人剛好相反，即原發部位的荷爾蒙受體是陰性，復發部位卻是陽性。在 HER-2 表現上也有類似的發現，有 4.6% 的病人原發部位是陰性，但復發部位是陽性；另外有 12.5% 的病人則是原發部位是陽性，復發部位則顯示陰性。更重要的是，有 15% 的病人會因為復發切片的檢查而改變治療的方法。
另外一篇報導是由 Locatelli 等學者在義大利做的是回溯性研究，他們針對 255 位乳癌病患合併肝轉移病人，比較原發部位及復發後肝轉移部位的生物標記。結果顯示有 11% 病人原本荷爾蒙受體在原發部位是陽性，但在復發後荷爾蒙受體變陰性；另外有 25% 的病人剛好相反，即原發部位的荷爾蒙受體是陰性，復發部位卻是陽性。至於 HER-2 表現也有類似的發現，有 5.9% 的病人原發部位是陰性，但復發部位是陽性；又， 31.5% 的病人是原發部位是陽性，復發部位則顯示陰性；。其中有 12% 的病人會因為復發切片的檢查而改變治療的方法。
最 後 一篇是 Larlsson 等學者在瑞典所做的研究，顯示在 477 位有復發的乳癌病人中，有高達 36% 病人原本荷爾蒙受體在原發部位是陽性，但在復發部位荷爾蒙受體變陰性；而有 22% 的病人原發部位的荷爾蒙受體是陰性，復發部位卻是陽性。
(III) 為什麼腫瘤原發部位與轉移部位表現出不同的生物標記？
會造成原發部位及復發後轉移部位，生物標記表現不同的原因目前並不是非常清楚，但在年會上專家們有提出幾個可能的原因：
1. 不同的方法檢測 ：近幾年來生物標記檢測方法日新月異，因時間的差異，有時會使用不同的檢測方法，所以會造成不同的結果。不過， Karlsson 等學者在學會上所發表的研究中，是把舊的原發部位和新的轉移部位的病理切片，同時用相同的方式染色，其結果仍是發現原發部位及轉移部位生物標記的不一致性，所以無法僅用此原因來解釋這種現象。
2. 組織固定時間不同 ：在 2009 年， Khoury 等人就發現延遲組織福馬林固定的時間，會減少乳癌組織生物標記的表現。換句話說，從組織切片到福馬林固定的時間越久，荷爾蒙受體陽性的比例就越低。而原發部位腫瘤的切除和轉移肝切片檢查比較起來，肝切片能更快的福馬林固定。所以這能部份解釋復發的病兆，荷爾蒙受體表現能從陰性變陽性。但這種說詞也不能解釋全部現象，因為復發的病兆也有陽性變成陰性的。
3. 腫瘤的差異性（ heterogeneity ） ：在之前的研究顯示，若用基因體分析腫瘤，可以發現即使是在同一塊腫瘤中，基因表現就會不盡相同，有些部份癌細胞比較不會轉移，有些癌細胞則傾向淋巴或遠端轉移。所以，原發部位及轉移部位的癌細胞它們的基因表現可能不一樣，表現的生物標記也可能不同。
4. 治療選擇的結果 ：病人的治療會根據原發部位的生物標記來治療，包括本篇文章前面所提的荷爾蒙治療及標靶治療。大部分腫瘤會被這些治療殺死，但少部份腫瘤可能對之前治療有抗藥性（因缺少生物標記）而能存活下來，甚至有機會轉移到別的器官去。這也能部份解釋腫瘤的生物標記原本是陽性，轉移後卻變成陰性的原因。
5. 腫瘤組織的大小影響生物標記表現： 原發部位的腫瘤通常都是經過開刀處理的，所以腫瘤組織的比較大，能更客觀的評估其腫瘤生物標記的分布狀況；反觀轉移部位的腫瘤組織，像是肝轉移或肺轉移，通常都是用針做切片檢查。標本通常都非常小，有時不能正確的表現出真正的生物標記表現。
(IV) 總結：
最後做一個小總結，根據美國癌症醫學會這 3 篇研究，我們知道將近有 1/3 的病人，原發部位及轉移部位的生物標記會有所改變，其中又有將近 12-15% 的病人會因為生物標記的改變，而改變治療方針。所以現在的觀念是乳癌病人若不幸發生乳癌轉移或復發的新病兆，是可以考慮再做切片，並重新做生物標記的檢查，以確定後續的治療方法。
文章來源: http://blog.udn.com/curecancer99/4717682
另 乳癌四種類型請參考: http://tw.myblog.yahoo.com/freda0707/article?mid=186&prev=269&next=161&l=f&fid=11
留言列表
