(撰文/台北榮民總醫院內科部腫瘤科主治醫師 趙大中)  2009/07/02  

 

自西元2000年之後,乳癌的治療也與其他的癌症一般,進入了標靶治療的新時代。然而,越來越多的證據顯示,乳癌不是一個”單一疾病”,而是一群長在乳房的惡性腫瘤的統稱。因此,治療上就必須依據病患其乳癌細胞的生物特性、整體分期,以及病患個人特性(如年齡、月經狀態、其他疾病)等作不同的考量。這些考量除了對早期乳癌的病患極為重要之外,對轉移性乳癌病患的治療計畫亦同樣具有決定性的影響力。

    目前乳癌在分類上,有一個逐漸被接受的新分類法,就是根據乳癌細胞的生物特性將病患分成四類。


第一類是管腔細胞A型,其特性是乳癌細胞的荷爾蒙接受體(指ER、PR)呈強陽性,同時HER2是陰性,分化呈低惡性度,這類的乳癌病患對荷爾蒙治療的效果相當好。


第二類則是管腔細胞B型,其特性是乳癌細胞的荷爾蒙接受體呈弱陽性,同時HER2可能是陽性或陰性,或者是分化呈高惡性度,這類的病患對治療的表現比較不一致,但概括而言,這類病患對荷爾蒙治療較管腔細胞A型為差,對化學治療的反應則也不一致。


第三類是HER2陽性型,其特性是荷爾蒙接受體為陰性,而HER2為陽性,這類病患原則上不考慮荷爾蒙治療(效果極差),但對化學治療效果不錯,然更重要的是加上抗HER治療(指使用賀癌平Herceptin或泰嘉錠Tykerb),可使化學治療效果更佳,病患治癒率更高、存活期更長。


第四類則是基底細胞型,其特性是荷爾蒙接受體均為陰性,同時HER2也是陰性,故此類型有另一別稱為「三陰性型」。這類乳癌病患原則上也不考慮荷爾蒙治療,而他們對化學治療的反應很好。但是,這類型的早期乳癌病患,復發率及預後仍然不佳,代表輔助性化學治療仍不夠好;若是轉移性乳癌病患,雖然對化學治療的反應一開始可能很好,但反應持續時間卻是最短的。


將病患分成這四類,除了在早期乳癌及轉移性乳癌病患有預後「預測」的意義之外,另外也成為醫師在擬定治療計畫時最重要的參考依據之ㄧ。


    總結上述,管腔細胞A型的乳癌病患最適合荷爾蒙治療,管腔細胞B型的乳癌病患可選擇荷爾蒙治療或化學治療,但要更嚴密追蹤治療效果。至於HER2陽性型的乳癌病患最好的治療是抗HER2治療(如賀癌平)加上化學治療,而三陰性型的乳癌病患雖然對化學治療反應較好,但也必須嚴密追蹤治療效果,且各種針對此類型病患的新治療藥物也正在積極發展當中。


 就整體乳癌治療的進展而言,由於各種化學治療藥物的反應率已然達到極限,故目前的主流在於標靶治療藥物的發展與突破。標靶治療藥物的目的在於儘量針對癌細胞的特點去發展藥物,這個藥物可儘量針對癌細胞發揮毒殺效果,而不去影響正常細胞,因此可減少副作用。就目前已發展出來的標靶藥物而言,成果並不能讓人非常滿意,但療效的提高、延長病患壽命的目的確實是達到了。


 對HER2陽性的乳癌病患而言,包括了HER2陽性型的所有病患及管腔細胞B型的一部分病患,這類病患不論是罹患早期乳癌或是復發轉移性乳癌,於化學治療時併用賀癌平(Hcrceptin),都可得到更好的治療效果,這算是在乳癌治療上第一個成功的現代標靶治療藥物。但HER2陽性的病患,僅佔所有乳癌病患的25%。針對其他75%的乳癌病患在荷爾蒙治療已然無效的情況之下,特別是那15%先天對荷爾蒙治療毫無效果的三陰性型乳癌,有什麼辦法可以提高療效呢?這個答案目前算是肯定的。從1970年代起就發現,惡性腫瘤的生長需要新生的血管提供其養分,乳癌也不例外。而經過了這30多年的努力,第一個抗血管新生的標靶治療藥物才算真正開花結果,這個藥物稱為Bevacizumab(商品名為Avastin,癌思停),這是一個針對人體血管內管生長因子(VEGF)的一個單株抗體,其主要作用是將病患血中過多的VEGF移除,使VEGF無法和腫瘤內的新生血管細胞上的VEGF接受體結合,因而抑制腫瘤內產生過多的新生血管,另一方面,它也可使腫瘤內的血管「正常化」,故能使得合併使用的化學治療藥物更容易進入腫瘤內,提高腫瘤內藥物濃度,進而使藥效更加提昇。


    因此,在一些第二期(Phase Ⅱ)用於第三線以上轉移性乳癌治療之臨床試驗,證明其療效之後,癌思停(Avastin)就被用於轉移性乳癌第一線治療的第三期(Phase Ⅲ)的大型臨床研究。在2007年於醫學權威雜誌新英格蘭醫學期刊所發表的論文算是一個相當大的突破,研究發現使用癌思停併用乳癌常用的第一線藥物太平洋紫杉醇(Paclitaxel),可使反應率從21.2%大為提高到36.9%,而且使病患無惡化存活期由5.9個月大幅提高至11.8個月(將近一倍),因此美國食品藥物管理局及主要的乳癌治療準則馬上將癌思停列為標準的轉移性乳癌合併化學治療可使用的藥物。而之後在合併歐洲紫杉醇(Docetaxel)的大型臨床實驗(AVADO)和今年在美國臨床腫瘤年會公布的RIBBON-1(以癌思停合併歐洲紫杉醇、小紅苺類藥物、或是截瘤達)兩個大型第三期針對轉移性乳癌第一線的大型臨床試驗也都進一步證實癌思停合併化學治療,可以提高化學治療的反應率,增加病患的無惡化存活期,而且這種療效的提高,對所有的轉移性乳癌病患都是一致的。癌思停是一種單株抗體,其副作用大都輕微且容易處理,較常見的副作用包括高血壓、蛋白尿等,而過去比較讓人害怕的出血副作用則十分罕見。 


    目前癌思停在針對早期乳癌病患的輔助性化療的大型臨床試驗都還在進行中,且特別著重完全依賴化學治療療效的三陰性型病患。總而言之,癌思停針對需要化學治療的轉移性乳癌病患而言,是一個可以提升療效,同時副作用十分安全的抗血管新生標靶治療藥物,目前它在大腸直腸癌與肺癌的治療上,也達到同樣優異的治療效果。這個藥物目前的問題在於健保並不給付,但期望不久的將來,健保能開放它使用於有療效的癌症,嘉惠更多病患。


(撰文/台北榮民總醫院內科部腫瘤科主治醫師 趙大中)



 


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