乳癌的荷爾蒙治療 (擷取於:國家衛生研究院 癌症研究組)


提起乳癌之全身性治療,一般人刻板的印象就是化學治療,而因為化學藥物可能產生嚴重之副作用,使許多患者視治療為畏途。其實除了化學治療外,荷爾蒙拮抗治療是另一種有效的選擇。


荷爾蒙療法始自西元1896年,當時有一位醫師為三位局部嚴重潰爛之乳癌患者做了卵巢摘除手術達到了治療之效果,開啟了荷爾蒙療法之大門。隨著年代之進展,我們對於身體內分泌系統瞭解越來越清楚,荷爾蒙療法也因此不斷演進。(乳癌的發生與女性荷爾蒙的長期暴露有相當大的關聯性,荷爾蒙治療的原理:是因為學者專家早年在臨床上針對得乳癌的病人,把 製造女性荷爾蒙 卵巢 切除,發現有些病人她們的腫瘤縮小了,甚至完全不見;因此得知有些乳癌細胞的生長與女性荷爾蒙有關,所以若能將女性荷爾蒙的作用阻斷,便能壓抑乳癌的生長。)


荷爾蒙療法之先決條件是腫瘤細胞有:


雌性激素受體 (Estrogen Receptor,以下簡稱 ER) 或是


黃體素受體 (Progesterone Receptor,以下簡稱 PR) 之表現,


而且這些受體會在雌性激素之調節後刺激腫瘤生長。若一位患者之腫瘤細胞同時有ERPR之表現 (ER+PR+),則其使用荷爾蒙治療得到緩解之機率約為7580%;若只有ER表現沒有PR表現 (ER+PR-),則緩解率約為2530%;若只有PR表現沒有ER表現 (ER-PR+),則約為4045%;即使兩者均無表現 (ER-PR-),仍有小於10%之病人可達到緩解。而根據兩項不同之研究顯示,大約有四分之三的患者其腫瘤細胞有表現ERPR,因此絕大部分之患者均有機會接受荷爾蒙療法。


目前乳癌之荷爾蒙療法有兩大策略:


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第一種策略是「降低身體中雌性激素」之生成:


停經前之婦女 身體中 雌性激素來源為以 卵巢 為主此外腎上腺亦可藉由生成雄性激素再經由存在於肝臟、脂肪、肌肉及卵巢之aromatase(芳香環酶)轉變成雌性激素。停經前,女性荷爾蒙的分泌主要是由下視丘, 腦下垂體,卵巢這個系統控制。


停經後之婦女雌性激素則完全來自 腎上腺 婦女停經後大多數體內的女性荷爾蒙則是由男性荷爾蒙在周邊組織(如脂肪組織、肌肉等)經由芳香環轉化酶轉化為女性荷爾蒙,以維持停經後女性體內少量卻穩定之女性荷爾蒙濃度。


停經前之婦女 體內之雌性激素,乃由腦部下視丘分泌「性腺激素釋放素」,刺激腦下垂體分泌「性腺激素」,再刺激卵巢而生成。因此停經前之乳癌患者若是採用第一種治療策略,目前常用之方法包括以外科手術切除兩側卵巢,或是以內科藥物之方法,注射「類性腺激素釋放素」,使得腦下垂體在短時間內釋出所有的「性腺激素」,導致腦下垂體呈現衰竭狀態無法進一步分泌性腺激素,如此便無法刺激卵巢生成雌性激素。


至於停經後之婦女 則可以使用aromatase(芳香)抑制劑,使得 腎上腺 生成之雄性激素無法轉變成雌性激素因此,如能阻斷停經後之乳癌患者芳香環轉化酶之活性,就可以有效阻斷女性荷爾蒙之生成,減低體內女性荷爾蒙之濃度,進而抑制乳癌細胞。(由於停經前之婦女卵巢中有aromatase(芳香環酶)存在,而此aromatase會受性腺激素之刺激而大量生成,所以停經前之婦女若單獨使用aromatase抑制劑並不會發揮治療效果,只有合併使用「類性腺激素釋放素」或在雙側卵巢切除術後使用才會產生療效。


目前停經後之婦女使用之aromatase芳香環酶抑制劑包括:


固醇類的Exemestane  (Aromasin 諾曼癌素)


非固醇類的Anastrazole (Arimidex 安美達錠) Letrazole (Femara 復乳那)


這三種藥物治療乳癌之效果一樣好,只是副作用不同,非固醇類藥物長期使用可能較易導致骨質疏鬆固醇類藥物則可能導致水分積滯及水腫。


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以荷爾蒙治療乳癌之第二種策略為「阻斷雌性激素ER之結合」,這種策略對於停經前後之婦女均適用。目前使用之藥物包括兩大類,


一類為「選擇性ER調節劑」(簡稱SERM),一類為「專一性ER抑制劑」。


SERM包括有Tamoxifen 泰莫西芬ToremifeneRaloxifeneDroloxifene…等等。


在台灣用來治療乳癌之SERMTamoxifenToremifene,這兩種藥物作用機轉相同,效果及副作用亦差不多。Raloxifene最初被使用於預防骨質疏鬆症,後來被發現亦有預防乳癌之效果,但並未被使用來治療乳癌。由於Tamoxifen已在臨床上使用超過三十年,其療效及副作用十分清楚,目前可說是乳癌荷爾蒙療法之「黃金標準」,其可使用於治療轉移性乳癌,亦可用於手術後之輔助治療,以減少乳癌復發之機會。目前已證實若將Tamoxifen當作術後之輔助治療,五年是最佳之治療期程,使用少於或多於五年效果均不及五年。Tamoxifen甚至已被譽為有史以來最成功以及救治最多患者之抗癌藥物。不過近年來Tamoxifen之地位受到Aromatase抑制劑之挑戰,對於停經後轉移性乳癌病患而言,aromatane抑制劑與Tamoxifen效果一樣好,服用更方便,副作用少,但價格上仍以Tamoxifen佔優勢。對於術後之輔助治療,雖然目前已發現aromatase抑制劑效果比Tamoxifen更好,但長期服用後導致之副作用是否會抵消療效,則有待觀察。


至於「專一性ER抑制劑」目前有Fulvestrant (Faslodex) 已在美國上市,其為一種肌肉注射劑,一個月注射一次,其療效可與Tamoxifen比擬。


  除了上述兩大策略之外,另有一些荷爾蒙療法具有療效但機轉卻不明確,這包括了高劑量雌性激素、高劑量黃體素及高劑量類固醇等,當所有治療均失敗後,這類治療不妨可以考慮使用。


  由於上述各種荷爾蒙療法之作用機轉不盡相同,故乳癌之荷爾蒙療法亦與化學治療相似,有第一線、第二線、第三線,甚至第四線之治療。有些患者在適當的荷爾蒙療法治療下,不但生命得以延長,生活之品質也維持的很好,故只要乳癌患者在其病情沒有威脅到生命安全之狀況下,荷爾蒙療法應該是化學治療之外另一種值得考慮之選擇。


文章來源: 國家衛生研究院 癌症研究組 National Health Research Institutes


 完整介紹請看: 乳癌診斷與治療共識 


 



其它附註及說明



停經前:用「泰莫西芬Tamoxifen」:是阻斷雌激素雌激素接受體的接合。


泰莫西芬阻斷雌激素進入癌細胞,讓腫瘤生長緩慢。它是抑制腫瘤細胞的生長而不是直接殺死腫瘤細胞,可抑制可被動情素刺激生長的乳癌細胞,但在另一方面它同時仍具有部份的動情素功能,可降低骨質疏鬆及降低血中膽固醇濃度。


副作用:最常見的是臉部潮紅和陰道出血及分泌物增加,其他如增加血栓性疾病,子宮內膜癌的危險性,缺血性腦中風、血栓性疾病等之副作用。


停經後用:「芳香環轉化酵素抑制劑」:阻斷身體器官雄性激素轉化為雌激素的路徑。


Arimidex(安美達錠)和其他aromatase(芳香環酶)抑制劑 關閉了身體產生雌激素的能力。


副作用影響骨質密度,造成骨質疏鬆比率增加,關節痠痛、也可能因此增加病患發生骨折之機率。服用芳香環轉化酉每抑制劑的病患,必須密切注意骨骼肌肉系統之狀況。


荷爾蒙藥物的副作用,會為病人帶來許多生活上的困擾,建議先從生活作息及飲食上作調整。飲食方面,多攝取新鮮水果蔬菜和穀類,少喝熱飲及酒精性飲料,少吃刺激性食物;若要補充健康食品,要注意有些健康食品中含大豆異黃酮,建議使用前先徵詢醫師的意見。生活上養成規律的運動,但避免不定期的劇烈運動。但注意,使用抗荷爾蒙治療中的病人,不可以自行補充動情素或黃體素藥物來改善症狀。  







乳癌常用的抗荷爾蒙治療用藥及副作用 








































藥名



中文名



給藥途徑



作用



副作用



Anastrozole


Arimidex



安美達



口服



一種芳香環酵素抑制劑,可以減低周邊脂肪組織所製造的雌激素,而減低乳癌細胞的生長。一般適用於治療更年期、停經後的婦女。



通常為輕度到中度:熱潮紅、陰道乾澀和毛髮稀疏。胃腸道不適、衰弱、嗜睡、頭痛或發疹。



Exemestane


Aromasin



諾曼癌素



口服



是一種不可逆的類固醇芳香環酵素抑制劑,藉由抑制芳香環酵素以減少雌性激素。



熱潮紅、噁心、疲憊、頭痛、失眠、流汗量增函及眩暈。



Goserelin


Zoladex



諾雷德



皮下注射



是一種人工合成之黃體荷爾蒙刺激素的類似物,可抑制腻下垂體分泌黃體生成素(LH),而降低男睪丸酮的濃度和女性雌激素的濃度。



輕微之皮疹、血壓的改變、注射部位輕度瘀血。



Letrozole


Femara



復乳納



口服



一種非類固醇類芳香環酵素抑制劑,用以阻止雌激素的形成,以使乳癌細胞不能生長。



頭痛、噁心、末梢水腫、倦怠無力、暈眩、熱潮紅、毛髮稀疏、發疹、胃腸不適、骨質疏鬆、關節疼痛。



Tamoxifen


NolvadexTAM



諾瓦得士


泰莫西芬



口服



雄性激素衍生物,


抗女性荷爾蒙製劑。



噁心、熱潮紅、體重增函、外陰搔癢、偶有陰道分泌物增函或出血。



以上內容from中華民國癌症希望協會



Freda:最近好幾位朋友都有一些賀爾蒙治療的困擾,我自己因為骨質已經疏鬆了,也不大敢考慮從泰莫西芬轉成AI芳香環酶抑制劑。所以想看看這些藥物的機轉和副作用到底差別在哪?!


其實我覺得台灣醫師使用這些藥物大多數是以健保有無給付來做為優先選擇(而非完全依據我們的狀況),如果健保局的給付條件太嚴格,有些醫師就不會提供也不會告知我們有別的藥物可以嘗試(有些藥物 健保的規定是到晚期才能給付,或者健保根本不給付)。所以如果吃某些藥品有很大困擾的同學,請記得跟您的醫師商量看看可不可以用別種類似作用的藥物來取代噢(有些情形可能要自費就是了)!


 


其它賀爾蒙治療相關文章請見:乳癌賀爾蒙治療常見的副作用與處理


 


 


 


 

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